GÖĞÜS AĞRISI -1.TEKRARLAYICI AĞRILAR

GÖĞÜS AĞRISI - 1.TEKRARLAYICI AĞRILAR

Göğüs ağrıları 2 çeşittir :

1. Tekrarlayıcı ağrılar
2. Uzun süreli ağrılar

I-TEKRARLAYICI AĞRILAR

- Bunlar 10 farklı durumdan dolayı oluşabilirler.Bu durumlar şunlardır :

1. Angina pectoris
2. Başka nedenlere bağlı ağrılar ile anginanın aynı hastada olması
3. Kas-iskelet ağrıları
4. Torasik çıkış sendromları
5. Herpes zoster veya torasik duvarın süperfisyal tromboflebiti
6. Anksiyete
7. Reflux ösofajit veya hiatal herni
8. Diffüz özofajiyal spazm
9. Pulmoner hipertansif ağrı
10. Mitral kapak prolapsusu

II-UZUN SÜRELİ AĞRILAR

1. Akut miyokart infarktüsü
2. Aort disseksiyonu
3. Pulmoner emboli
4. Akut perikardit
5. Pnömotoraks
6. Akut pankreatit
7. Diğer sık görülen nedenler

1- Angina Pectoris

- Bu kalp adelesindeki iskeminin belirtilerinden biridir. Çoğunlukla koroner arterlerdeki aterosklerotik daralmalara bağlı olarak ortaya çıkar.

- Anginal ağrılarda izlenen tipik özellikler şunlardır :

• Ağrı visseral karakterde ( iyi lokalize edilemeyen ) ve rahatsızlık, baskı, yanma, sıkıştırma tarzında veya ağırlık çökmesi gibidir.
• Ağrının tanımını yapan hasta " acı " kelimesini kullanmaz.
• Hastalar ağrıyı lokalize etmek için parmak ucu ile değil, avucu veya yumruğu ile lokalize ederler ( LEVİN BULGUSU )
• Ağrı kısa sürelidir ( 1-10 dk )
• Ağrı orta şiddetlidir.
• Ağrı genelde retrosternaldir, fakat başka bölgelerde de olabilir. ( Prekordiyum, boyun, alt çene, omuzlar, kollar, sırt ve epigastriyum )
• Ağrının sol omuza ve kola yayılımı sıktır.
• Ağrı çoğu zaman tetiklenme ile başlar. Ağrı genelde ruhsal veya bedensel stress sonrasında başlar. Çoğunlukla yemek sonrasında, soğuk hava veya rüzgarda yol yürüme esnasında, yokuş yukarı yürür iken veya merdiven çıkarken ağrı başlar.

<<< !!! NB !!! >>> Doktor hastasına angina pectoris tanısı için en uygun soru olarak sadece şunu yöneltse yeterli olacaktır. " yokuş yukarı çıkarken veya soğuk havalarda hızlı hızlı yürürken göğsünüzde bir sıkıntı veya rahatsızlık hissediyor musunuz ? "


2- Başka Nedenlere Bağlı Ağrılar İle Anginanın Bir Arada Aynı Hastada Olması

- Ağrı karakterinde değişme olması, kas-iskelet sistemine bağlı fizik muayene bulguları olmadan ağrıların olması ve ağrı anında çekilen EKG'nin iskemi bulgularının ortaya çıkarılmasıyla tanı konulabilir.

- Hastaların kas-iskelet sistemi sorunları göz önüne alınarak en azından uygun bir stress testi ile değerlendirilmesi, koroner arter hastalığının ekarte edilmesi için gereklidir. Stres testleri şunlardır :

• Treadmill
• Bisiklet
• Dobutamin

- Boyun, kollar, omuzlar, toraks veya karnın üst kesimlerinde ağrılara yol açan diğer hastalıklar daha önceden ortaya çıkmışsa ve herhangi bir zamanda angina pectoris atağı gelişirse, hastalar bu ağrının daha önceki hastalığa ait olduğunu sanabilirler.

- Hastanın ağrısı olduğu andaki muayenesinde S3 ve S4 , sistolik üfürüm duyulması ( papiller adele fonksiyonlarının bozulmasına bağlı yetmezlik bulgusu ), S2 paradoks çiftleşmesi, RR veya nabızda artış, karotis masajı ile ağrının hafiflemesi, dil altı hapı ile ağrının hafiflemesi gibi bulguların olması angina lehinedir.

- EKG ağrı anında çekilirse faydalıdır. EKG 'de ST depresyonu veya elevasyonu gelişmesiyle tanı konulabilir. Fakat 40 yaş altı kadınlarda ST depresyonu yanıltıcı olabilir.

- Koroner kalp hastalarında, selektif koroner anjiyo tamamen zararsız olmayan invazif bir tanısal metod olmakla birlikte, kesin tanı ve girişimsel tedavi kararının verilmesinde altın standarttır.


3- Kas-İskelet Ağrıları

- BU ağrıların en sık görülen nedeni omuz, boyun ve göğüsün kas ve iskelet kısımlarından kaynaklanır.

- Göğüs ve sırt ağrıları, boyun ve torokal vertebraların osteoartrozuna veya disk hastalığına veya deformitelerine bağlı olarak sinir köklerinin basısı nedeni ile ortaya çıkabilir. Bu ağrılar daha çok geceleri olur.

- Öksürme ve ıkınma ile ağrı şiddetinde artış olabilir.

- Hasta direkt olarak parmağı ile ağrılı bölgeyi işaret eder. Saatlerce EKG izlense dahi herhangi bir değişiklik olmaz.

- Kostokondral veya kostosternal ağrı, şişlikler veya her ikisinin bir arada görülmesi, anginayı taklit edebilir.Buna TİETZE SENDROMU denir.

- Kaburga ağrılarında travmatik veya metastatik kanserlere ait olabileceği unutulmamalıdır. Genellikle yanıcı-batıcı tipte ve baskı ile artan veya ortaya çıkabilen ağrılardı.


4- Torasik Çıkış Sendromları :

- Bu sendromlar scalenius anterior, kostaklavikular, hiperabduksiyon ve servikal kosta gibi durumlar da göğüs ağrılarına neden olabilirler.

- Semptomların nedeni göğüs kafesinin içinden boyuna giden veya boyundan göğüs kafesinin içine giren damar ve sinirlerin sıkışmasıdır. Sinir sıkışmaları daha sık olup, ağrılar ve his bozuklukları ile karakterizedir.

- Damar sıkışmaları daha seyrek olup, daha geniş bir alanda ağrıların ortaya çıkmasına ve damarın beslediği bölgede soğukluk, solukluk, çabuk yorulma gibi belirtilere yol açar.


5- Herpes Zoster veya Torasik Duvarın Superfisiyal Tromboflebiti :

- Ağrılar benzerdir, fakat tanı için cilt bulgusu kesinlikle şarttır.


6- Anksiyete :

- Anksiyeteli bir hastanın tipik sözleri şunlardır : " Kalbimin içinden gelen bir ağrı var doktor bey ". Bu ağrılar aralıklı olarak ortaya çıkar, batıcı ve sızı şeklinde, eforla ilgisi olmayan, genelde prekordiyum üzerinde duyulan, bazen saniyeler veya bazense günlerce sürebilir.


7- Reflux Ösofajit veya Hiatal Herni :

- Reflüye bağlı ösofajit nedeni ile ortaya çıkan ağrılar angina ile karıştırılabilirler. Ağrı veya rahatsızlık hissi retrosternal olup, bazen sol kola, boyuna veya alt çeneye yayılabilir.

- Aşırı yemekten sonra, alkol alımından sonra ortaya çıkabilir. Sıklıkla gece ve yatarken olur. Hastanın ağzına ekşi veya acı bir tat gelebilir.

- Ağrı antiasit kullanımı veya başucu yükseltilmiş durumlarda yatılması ile düzelir.

- Bernstein testi ile tanı konulur. Bu test nazogastrik ile verilen dilue asit 2-4 dk içinde ağrıyı başlatır.


8- Diffüz Ösofajiyal Spazm :

- Genellikle retrosternal, fakat kollara, boyuna, dişlere ve sırta yayılımı olabilen baskı veya sıkışma tarzında hissedilen hafif veya çok şiddetli, kısa veya uzun süreli ağrılar olabilir. Genellikle yemekle alakalıdır. Disfaji olabilir. Nitrogliserin ile rahatlama olur.


9- Pulmoner Hipertansif Ağrı :

- Tamamen angina tarzında olabilir. Pulmoner hipertansiyona bağlıdır. Sağ kateterizasyon veya EXO ile pulmoner hipertansiyonun gösterilmesi ve sol ventrikülde iskeminin olmadığı dökümante edilmesi ile tanı konulabilir.


10- Mitral Kapak Prolapsusu ( MKP ) :

- Sıklıkla sok prekardiyal, batıcı karakterde, eforla doğrudan doğruya ilişki göstermeyen, daha çok emosyonel gerilimler ile ortaya çıkan kısa süreli ağrılar şeklindedir. Patogenezi tam olarak bilinmez, fakat sistolde kapakçıkların sol atriyuma prolabe olmasının papiller adelede aşırı gerilmeye ve iskemiye neden olması üzerinde durulmaktadır.




Dr.Eray ŞENÖZ

ŞOK ÇEŞİTLERİ KISACA

1. HİPOVOLEMİK ŞOK    -- kalp debisi azalır ve sistemik vasküler direnç artar.
2. SEPTİK ŞOK                  -- kalp debisi genelde artar ve sistemik vasküler direnç azalır.
3. NÖROJENİK ŞOK         -- kalp debisi azalır ve sistemik vasküler dirençte azalır.
4. KARDİYOJENİK ŞOK  -- kalp debisi azalır ve sistemik vasküler direnç artar.

KARDİYOJENİK ŞOK

Soru : Kardiyojenik şokun nedir ?

• Kalbin yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için gerekli kardiyak debiyi sağlıyamadığı şok tipidir.
• Yani kardiyak debi düşünce kardiyojenik şok ortaya çıkacaktır.

Soru : Kardiyojenik şok nedenleri nelerdir ?

1. Miyakard enfarktüsü (en sık olanıdır).
2. Kalp kapak hastalıkları.
3. Kardiyomiyopati.
4. Direkt Miyokardiyal Kontüzyon.

Soru : Kardiyojenik şokun klinik belirtirleri nelerdir ?

1. Boyun venlerinde dolgunluk olur.
2. Mental durum çoğu zaman iyidir fakat bazen bozuk olabilir.
3. Haliyle kardiyak debi azalacaktır, çünkü bu şokun nedeni budur.
4. Ventilasyon hızı bu durumu kontrol edebilmek için hızlanır.
5. Bacaklardaki deri soğuk veya tamamen normaldir, fakat ayak tabanındaki deri soluktur.
6. Periferik dirençte artış olur.
7. Nabız sayısı belirsizdir, bazen yüksektir, bazen ise düşüktür.
8. Arteryel basınçta azalma olacaktır, çünkü kalp debisi azalmıştır ve basınçta azalacaktır.
9. İdrar çıkışında azalma olur, bunun nedeni ise basıncın azalmasından dolayı vücuttan idrarın atılması gereği kalmamıştır ve vücut idrarın kendi basıncı ile direnç kazanma çabasındadır.

Soru : Kardiyojenik şokta tedavi nasıldır ?

• İnotropik ajanlar uygulanır.Bunlar :

1. Dopamin
2. Dobutamin

NÖROJENİK ŞOK

Soru : Nörojenik şok neden gelişir ?

• Arter ve venleri etkiliyen vazokonstrüktör ve vazodilatatör etkilerin dengesinin bozulması nedeni ile gelişen şoktur.

Soru : Nörojenik şokun klinik belirtileri nelerdir ?

1. Kan basıncı ileri derecede düşebilir.
2. Nabız genellikle normalden düşüktür.
3. Deri kuru ve sıcaktır, ve hatta FLUSHING (cilt kızarması ) bile gözlenir.
4. Kardiyak debi düşer.
5. Eğer şok tedavi edilmez ise böbrek ve beyine giden kan akımındaki azalmadan dolayı hipovolemik şok tarzından şok ortaya çıkacaktır.

Soru : Nörojenik şokta tedavi nasıldır ?

• Sıvı tedavisi
• Vazokonstrüktör ilaçlar verilir.
• Efedrin, fenilefrin verilir.
• Uygun pozisyonda hasta yatırılır.

SEPTİK ŞOK

Soru : Septik şokta en sık etken hangisidir ?

• Gr (-) bakterilerdirler.
• E.Coli

Soru : Septik şokta en sık nedenler nelerdir ?

• GÜS infeksiyonları
• Respiratuar infeksiyonlar
• İntraabdominal infeksiyonlar

Soru : Septik şok gelişmeden önce hangi durumlar sırasıyla ortaya çıkması gerekir ?

1. İnfeksiyon
2. Bakteriemi
3. SIRS
4. Sepsis
5. Şiddetli sepsis

Soru: Septik şokun klinik belirtileri nelerdir ?

• Venler normal veya dolgundur.
• Davranış bozuklukları vardır.
• CVP artar.
• Kardiyak debi artar.
• Ventilasyon hızı artar.
• pH, PO2 azalırlar.
• Arteryel basınç azalır.
• Nabız sayısı artar.
• İdrar çıkışında azalma olur.
• Deri sıcak ve kurudur.
• Ayak tabanındaki deri normal veya hiperemiktir.

Soru : Septik şokta tedavi nasıl yapılır ?

1. Sıvı tedavisi
2. Kardiyovasküler destek
3. Antibiyotik tedavisi
4. Kortikosteroidler

HİPOVOLEMİK ŞOK

Soru : Hipovolemik şokun nedenleri nelerdir ?

1. Ani ve aşırı kanama --> GİS kanamaları, Travmatik dış kanamalar, Aort anevrizması yırtılması
2. Aşırı sıvı kayıpları --> Geniş yanıklar, Aşırı kusma, İshal, Peritonit, Pankreatit, İntestinal obstrüksiyon.

Soru : Hipovolemik şokta klinik belirtiler nelerdir ?

1. Mental durum kötüleşir.
2. Kardiyak debi azalır.
3. Ventilasyon hızlanır.
4. Deri soğuk, nemli ve soluktur.
5. Periferik dirençte artış gözlenir.
6. İdrar çıkışında azalma olur.
7. Nabız artar.
8. Arteryel basınç artar.
9. Pulmoner arter köşe basıncında azalma olur.

Soru : Hipovolemlik şokta ilk tedavi nasıl olmalıdır ?

• Sıvı replasmanı yapılmalıdır.
• Vazoaktif ilaçlar verilmelidir.
• Oksijen tedavisine başlanmalı ve pozisyon verilmelidir.

MASİF TRANSFÜZYON

• Bir defada 2500 ml'den fazla veya 24 saat içinde 5000 ml'den fazla kan transfüzyonuna denir.

Bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir,  bunlar :

• Hipervolemi
• Trombosit fonksiyonlarında bozulma
• Asidoz
• Hiperpotasemi
• Hipotermi
• Oksijen transportunun bozulması

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

1. A, B, O ve Rh uyuşmazlıkları
2. Eritrosit yıkımı
3. Hemoglobinemi ve hemoglobinüri
4. Oligüri
5. Hipotansiyon
6. Dispne ve göğüs ağrısı
7. Sarılık
8. Bulantı-Kusma
9. Kanın verildiği vende ağrı ve ısı artışı
10. Ateş ve alerjik reaksiyonlar
11. Bakteriyel sepsis
12. Emboli
13. Tromboflebit
14. CMV bulaşması riski doğar.

KAN ÜRÜNLERİ

Bunlar 7 çeşittirler :

1. Taze tam kan
2. Eritrosit süspansiyonu
3. Trombositten zengin plazma ve trombosit süspansiyonu
4. Plazma
5. Faktör konsantreleri
6. Albümin konsantreleri
7. Kriyopresipitat

Soru : Eritrosit süspansiyonunun en önemli avantajı nedir ?

• Volüm yüklemesi yapmadan eritrosit ihtiyacını karşılar. Bu sayede trombositlerin %70 'i plazmada kalır.

Soru : Kaç çeşit plazma vardır ?

• taze plazma
• taze donmuş plazma
• kuru plazma

TRANSFÜZYON

Kanın Görevleri :

• Gaz transportunu sağlarlar.
• Hücrenin besin ihtiyaçlarının taşınmasını ve artık ürünlerin hücreden uzaklaştırılmasını sağlar.
• Hemostazın sağlanması için gerekli faktör ve elemanların taşınması görevini üstlenir.
• Hücresel savunma elemanlarını taşır.
• Çeşitli hormon ve enzimleri taşır.

Soru :Depolanan kanda ne gibi değişiklikler olur ?

• ATP ve 2,3 DPG azalır.
• Oksijen taşıma kapasitesi azalacaktır.
• Trombositler 24 saatten sonra kaybolurlar.
• Potasyum miktarı yükselecektir.
• Laktik asit birikir.
• pH azalır.
• Amonyak birikir.
• F-II, VII, IX, XI stabil olarak bulunur.

HEMOSTAZ TESTLERİ

1. Trombosit ( PLT ) sayısı
2. Kanama zamanı - 3.5 dk
3. PTZ ( Protrombin zamanı )
4. PTT ( Parsiyel tromboplastin zamanı )
5. Trombin zamanı
6. Pıhtılaşma zamanı - 9 ile 14 dk kadardır.
7. Fibrinojen miktarı
8. Fibrinoliz testleri
9. Koagülasyon faktörleri tayini

• PTZ normal ve PTT uzamış ise o zaman aklımıza F-VIII, IX, XI, XII eksikliği gelir.
• PTZ uzamış ve PTT normal ise o zaman aklımıza F-II, V, VII, X eksikliği veya fibrinojen eksikliği gelir.

DIC ( Dissemine İntravasküler Koagülasyon )

Nedenleri :

• İntrauterin fetüs ölümü,
• Plasentanın erken ayrılması,
• Amniyotik sıvı embolisi,
• Hemolitik transfüzyon komplikasyonu,
• Yaygın karsinoma,
• Lenfomalar,
• Yılan sokması,
• Şok,
• Sepsis

Klinik Tablo :

•  DIC durumunda bir yandan pıhtılaşma, bir yandan da fibrinolizis olmaktadır.
• Trombositler ve koagülasyon elemanları hızlıca tüketilirler.
• aPTT yükselir.

AKKİZ HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI

Bunlar yaklaşık 8 çeşittirler :

1. Trombositopeni
2. K vitamini antagonistlerine bağlı hemostaz bozuklukları
3. Heparine bağlı hemostaz bozuklukları
4. Antikoagülan tedavi nötralizasyonuna neden olmayan durumlar
5. Karaciğer yetmezliğine bağlı hemostaz bozuklukları
6. Böbrek yetmezliğine bağlı hemostaz yetmezlikleri
7. Hipotermi
8. Hipofibrinojenemi

Trombositopeni :

• PLT sayısının 100.000 mm3 altında olması durumuna verilen isimdir.
• Cerrahi hastalarda en fazla gözlenmektedir.
• PLT sayısının 60.000 'e kadar düşmesi hemostaz için yeterli sayılmaktadır, fakat daha da düşmesi ciddi sorunlar meydana getirebilir.
• PLT sayısının 10.000-20.000 arasında olması spontan kanamaların olmasına neden olacaktır.
• Antitümör ilaçları, kemik iliği metastazları, ITP, hipersplenizm, DIC (dissemine intravasküler koagülasyon ) veya sepsis masif kan transfüzyon trombositopeni meydana getirir.

Heparine Bağlı Hemostaz Bozuklukları :

• Heparin antitrombin III etkisini artırmaktadır.
• PTT ve aPTT seviyeleri yükselmektedirler.
• Cerrahi işlem uygulanacaksa bu cerrahi işlem öncesinde heparini kesmek yeterli olacaktır.

Hipotermi :

• Masif kan transfüzyonu sonrasında meydana gelmektedir.
• Hipotermi durumunda tüm enzimlerin aktivitesinde azalma gözlenir.
• Fibrinolitik aktivitede artma gözlenir.

KONJENİTAL HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI

Bunlar 6 çeşittirler :

1. Hemofili A
2. Hemofili B
3. Rosenthal Sendromu
4. Parahemofili
5. Vonwillebrand Hastalığı
6. Konjenital afibrinojenemi, hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi

1- Hemofili A :

• Bu en sık görülen konjenital hemostaz bozukluğudur.
• X'e bağlı resesif geçer ( Erkek Hastalığı )
• Faktör VIII eksikliği vardır.
• Spontan kanama gözlenmez.
• Elektif cerrahi için F VIII %30 seviyelerinde olmalıdır.
• aPTT yüksektir, fakat PTZ ve VWF normaldir.

2- Hemofili  B ( Christmas Hastalığı )

• İkinci en sık konjenital hemostaz bozukluğudur.
• X'e bağlı resesif geçer.
• F-IX eksikliği vardır.

3- Rosenthal Sendromu :

• F-XI eksikliği vardır.

4- Parahemofili :

• F-V eksikliği

5-  VonWillebrand Hastalığı :

• Otozomal dominanttır.
• VWF eksikliği ve F-VIII eksikliği vardır.
• aPTT yüksektir.

6- Konjenital afibrinojenemi, hipofibrinojenemi ve disfibrinojenemi :

• Otozomal resesiftir.
• Umbikal korddan kanama vardır.
• Minör travmada bile intrakraniyal kanama oluşur.
• Cerrahi müdahale için gerekli seviye 100 mg/dL 'den fazla olmalıdır.
• Taze donmuş plazma ile replesman yapılır.

Hemostaz 1

Hemostaz Mekanizması :

• Damar yaralanmasına ilk tepki lokal vazokonstrüksiyondur.
• Vazokonstrüksiyondan sonra HEMOSTAZ gerçekleşir ve hemostazın ardından FİBRİNOLİZ meydana gelir.
• Yaralanan damarda toplanan trombositler TxA2 salgılar ve sonrasında VK ve trombosit agregasyonu meydana gelir.
• İleri yaş, ateroskleroz, DM, hipertansiyon gibi hastalıklar damar esneklik kaybına yani yetersiz konstrüksiyona neden olacağından dolayı bu tarz hastalarda hemostaz bozukluğu meydana gelecektir.

Trombositler :

• Normal sayısı 200.000-400.000 /mm3 tür.
• Damar yaralanmasını takiben ve subendoteliyal kollajene ve birbirlerine 15 sn içinde yapışırlar. Bu olay vonWillebrand faktör varlığında olur. Eksikliğinde ise vonWillebrand hastalığıdır.

• Böylelikle yumuşak trombosit tıkacı oluşur. Bu reversibldir ve buna primer hemostaz denir.
• Primer hemostaz heparin verilmesinden etkilenmez, fakat aspirin verilmesinden etkilenir.
• Tıkaçtaki trombositler TxA2, serotinin, trombin, Ca ve Mg salgılar ve bunların salgılanmasından sonra trombosit agregasyonu oluşur ve daha sağlam kalıcı tıkaç meydana gelir.
• Vasküler kontraksiyon ve trombosit tıkacının oluşması için geçen süre, klinikte kanama zamanı olarak adlandırılır.
• Trombosit sayısının azalması ve trombosit fonksiyon bozukluğunda hemostaz bozukluğu görülür.

Pıhtılaşma :

• Fibrinojenin fibrine dönüştürülmesi işlemidir.
• İki yol izler => faktör XII ve faktör VII ile başlayan yol.
• Bu iki yol faktör X, V, II içine olan ortak yolda birleşir.
• Faktör III, IV, VIII hariç tüm koagülasyon faktörleri karaciğerde sentezlenir.
• Faktör II, VII, IX, X sentezi için K vitamini gereklidir.

Koagülasyon Faktörleri :

• Bunlar 13 adettirler.  Faktör I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII

Fibrinoliz :

• Pıhtıdaki fibrin işlevi bittikten sonra ortadan kaldırılması işlemine fibrinoliz denir.
• Plazmin bu sistemin maddesidir, plazmin intravasküler fibrin oluşumunu düzenler ve oluşmuş fibrini eritir.
• Plazmin sadece fibrini değil, ayrıca faktör II, V, VIII, IX, XI parçalar.